视觉方案
A 清新专业
B 温暖关怀
C 严谨紧凑
⚙
发送配置（市场行政人员专用）
律所名称
接洽联络人
联系电话/微信
问询单标题
团队名称
团队 Slogan
回发指引（客户提交后看到的提示文字，多条用分号分隔）
请将下载的文件通过微信发送给接洽联络人。
应用配置（预览）
生成定制HTML文件
生成分发链接
关闭面板
分发链接需将HTML文件部署到服务器后使用。如直接微信发文件，请用上方「生成定制HTML文件」按钮。
填写进度
0%
交通事故接案问询单
请如实填写以下信息，带
*
的为必填项。信息越完整，律师给出的方案越精准。
温馨提示：
信息越完整，律师给出的方案越精准；如暂无法提供，可在面谈时补交。
所有信息仅用于律师内部评估，严格保密。
带 * 号的为必填项。
1
当事人基本信息
必填
*
姓名
性别
请选择
男
女
出生日期
-
-
身份证号
*
联系电话
紧急联系人电话
住址
职业
工作单位
是否超龄劳动者（男≥60周岁/女≥55周岁）
是
否
不清楚
*
当事人身份
司机
车主
乘客
行人
其它
1+
车辆所有人信息
因当事人非车主，需补充车辆所有人信息以便追加被告或联系车主方保险。
车辆所有人姓名
与当事人关系
请选择
配偶
父母
子女
亲属
朋友
雇主
工作单位
租赁公司
其他
联系电话
身份证号（如已知）
2
事故核心信息
必填
*
事故发生日期
-
-
事故发生时间
*
事故地点
天气/路况
晴天
雨天
雪天
雾天
夜间
其他
*
交警责任认定
对方全责
己方全责
同等责任
主次责任
尚未认定
如为主次责任，己方责任比例
请选择
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
是否已报警
是
否
事故认定书编号
事故形态
追尾
侧面碰撞
正面碰撞
行人/非机动车
开门杀
翻车
刮擦
好意同乘（无偿搭载）
其他
是否涉及营运车辆
网约车
出租车
货车
否
是否无偿搭载他人（好意同乘）
是
否
不清楚
是否涉及工伤（上下班途中/因公出行）
是
否
不确定
3
人员伤亡及就诊情况
必填
*
伤亡人数
+ 增加伤亡人员
护理依赖程度
请选择
不需要护理
部分护理依赖
大部分护理依赖
完全护理依赖
护理人数
请选择
1人
2人
3人及以上
护理期限及说明
3+
被扶养人信息
被扶养人生活费是重要赔偿项目。受害人依法应当承担扶养义务的未成年人、丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，均可主张。包括：未成年子女、年迈父母、残疾配偶等。
是否有需扶养的人
是
否
不确定
被扶养人人数
+ 增加被扶养人
4
保险信息
己方保险（本人/本方车辆）
已知险种（可多选；如不确定是否还有其他险种，可同时勾选"不清楚"）
交强险
商业三者险
车损险
车上人员责任险
驾乘意外险
工伤险
不清楚是否还有其他险种
保险公司
保单号/保额
对方保险（如已知，可多选）
交强险
商业三者险
车损险
车上人员责任险
驾乘意外险
不清楚是否还有其他险种
对方保险公司（如已知）
对方保单号（如已知）
5
财产损失
车辆分类
机动车
非机动车
无车辆
是否挂非机动车牌
是
否
不清楚
事故认定书认定车辆类型
认定为机动车
认定为非机动车
未认定
尚无认定书
车辆类型
请选择
车辆是否可行驶
是
否（全损）
车辆大致损失金额（元）
维修/定损情况
请选择
未定损
已定损
已维修
车辆是否有改装/加装
无
有
改装/加装内容
其他财物损失
6
刑事风险提示
请确认是否存在以下情形（可多选）
造成人员死亡
重伤3人以上
酒驾/毒驾
无证驾驶
逃逸
均不存在
如已立案或取保，请简注
7
核心诉求
最想解决的1-2件事
尽快拿到赔偿款
争取伤残赔偿
争取双赔/工伤
降低刑责/取保
对方道歉/追究刑责
其他诉求
8
诉讼状态
必填
*
当前诉讼状态
未起诉
已立案
收到传票
已委托律师
案号（如有）
案由（如有）
9
已有材料清单
请勾选您手中已有的材料：
事故认定书
身份证/驾驶证/行驶证
保单/保单号
医疗发票/费用清单
诊断证明/病历
出院小结
鉴定报告
伤残等级鉴定
三期鉴定
现场照片/视频
监控录像
维修发票/定损单
误工证明/收入证明
交通费票据
其他材料
+
其他想补充的事实
+
填写人信息
如非本人填写，请填写实际填写人信息：
填写人姓名
填写人联系电话
与当事人关系
清空重填
✓ 下载JSON文件
打印、导出PDF文件
✓
问询单已提交
咨询律师
滕丹丹 |
18624096147
京师沈阳 · 滕丹丹侵权事务团队 | 本站为团队官方唯一站点
v20260629
我知道了
🖨 打印/导出PDF